Formulário de Inscrição – Projeto Reviver

Inscrição

Programa de desintoxicação Orgânica, Reeducação Alimentar, Controle do Stress e muito mais.

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FORMULÁRIO INSCRIÇÃO 2024/25

Está é a página de inscrição, por favor pedimos que preencha todos os campos, são informações muito importantes para conhecermos você e sua condição de saúde e seus objetivos em participar do programa. Todos os campos marcados com * são obrigatórios.

Passo 1 de 6

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PERÍODO DESEJADO
- 22/06 a 01/07
- 06 a 13 de Julho
- 13 a 20 de Julho
- 20 a 27 de Julho
- 27/07 a 03/08
- 14 a 21/09
- 21 a 28/09
- 12 a 19/10
- 09 a 16/11
- 23 a 30/11
- 30/11 a 07/12
O número de participantes é super limitado. Garanta sua vaga, faça já a sua inscrição! Vagas Limitadas
DADOS PESSOAIS E INFORMAÇÕES DE CONTATO
NOME COMPLETO
Nome Sobrenome
CPF:
DATA NASCIMENTO
Informe dia, mês e ano de nascimento.

Dia
Mês
Ano
SEXO*
- Masculino
- Feminino
ESTADO CIVIL
- Solteiro
- Casado
- Viúvo
- Divorciado
- Separado

ENDEREÇO
Rua/ Avenida Cidade Estado Cep País
INFORMAÇÕES DE CONTATO
Endereço de email
Digite seu email Confirme seu email
Telefone Fixo
Seu numero de telefone fixo com DDD.
Telefone Celular
Preencha o número do seu celular com DDD.
Qual a melhor forma de falar com você?
Qual é o melhor horário?
Contato em caso de emergência
Escreva pelo menos 02 contatos para caso de emergência.
Profissão

INFORMAÇÕES DE SAÚDE
ALTURA
PESO
Informe seu peso em quilos.
ALGUM TIPO DE ALERGIA?
PREOCUPAÇÕES COM A SAÚDE
Descreva qualquer preocupação que você tenha com a sua Saúde
VOCÊ ESTÁ SENDO TRATADO POR ALGUMA ENFERMIDADE?
- Sim
- Não
SE TIVER RESPONDIDO "SIM" À PERGUNTA ANTERIOR, DESCREVA A ENFERMIDADE.

Você já foi diagnosticado ou operado? (cite a baixo)
VOCÊ TEM EXPERIMENTADO ALGUNS DOS SEGUINTES SINTOMAS?
- Tontura
- Desmaio
- Náusea
- Dor
- Palpitação no coração
- Fadiga
- Dormência
- Pele viscosa
- Mãos e pés frios
- Constipação
- Indigestão/refluxo
- Refriado/gripe
- Mauodor no corpo
- Suor excessivo
- Perda de cabelo
- Febre
- Infecção
- Sangramento
- Dor de cabeça
- Perda de memória
- Insônia
- Respiração difícil
- Visão embaçada
- Inchaço
- Parasitas/Vermes
- Diarréia
- Perda de Peso
- Aumento de Peso
- Anemia
- Disfunção sexual
VOCÊ SOFRE DE ALGUMA DAS SEGUINTES DESORDENS EMOCIONAIS/ MENTAIS?
- Depressão
- Co-dependência
- Fobias
- Ansiedade crônica
- Manias
- Neurose
- Bipolar
- Esquizofrenia
- Transtorno obssessivo compulsivo (TOC)
- Outros
Descreva a opção *Outros
PRESSÃO ARTERIAL*
PULSO
Informe a quantidade de batimentos cardíacos por minuto.
COLESTEROL
Informe o resultado de seu último exame
HDL
Informe o resultado de seu último exame.
LDL
Informe o resultado de seu último exame.
TRIGLICÉRIES
Informe o resultado de seu último exame.

COM QUE FREQUÊNCIA SEU INTESTINO FUNCIONA?
SOFRE DE DIARREIA?
- Sim
- Não
VOCÊ SOFRE COM CONSTIPAÇÃO INTESTINAL?
- Sim
- Não
RELACIONE TODOS OS MEDICAMENTOS OU PILULAS QUE VOCÊ ESTA TOMANDO ATUALMENTE.
LISTE TODOS SUPLEMENTOS QUE VOCÊ ESTÁ TOMANDO ATUALMENTE
Incluir ervas, vitaminas, minerais, bebidas nutritivas e outros.
QUAL TIPO DE ALIMENTAÇÃO QUE ADOTA?
- Onívoro (não vegetariano)
- Ovo-lacto-vegetariano
- Ovo-vegetariano
- Lacto-vegetariano
- Vegetariano estrito
- Outros

QUANTO EXERCÍCIO FISICO PRATICA SEMANALMENTE?*
QUANTOS COPOS DE ÁGUA BEBE POR DIA?
QUANTOS TEMPO DE LUZ SOLAR VOCÊ TOMA POR DIA?
QUANTO TEMPO DO DIA VOCÊ PASSA AO AR LIVRE?
DE QUE HORA ATÉ QUE HORA VOCÊ GERALMENTE DORME?
Exemplo: de 21:00 às 6:00 hs.
VOCÊ POSSUI ALGUMA DEPENDÊNCIA QUÍMICA?
- Cigarro
- Bebida alcoólica
- Café
- Narcóticos
- Outros
- Não possuo
DESCREVA SEU DESJEJUM/ CAFÉ DA MANHÃ
DESCREVA SEU ALMOÇO
DESCREVA SUA JANTA
QUAL A SUA RELIGIÃO?
COMENTÁRIOS
DECLARAÇÃO
A informação sobre saúde contida neste formulário é para conhecimento geral do participante do Projeto Reviver e não para ser usado para conselho médico. Nenhum diagnóstico ou tratamento médico será provido durante o curso. É aconselhável consultar seu provedor médico antes de implementar qualquer mudança de estilo de vida. Eu considero o Projeto Reviver isento de toda e qualquer responsabilidade civil. Minha participação do Projeto Reviver indica a aceitação dos termos acima.

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